Cotação – Seguro de Vida

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Ficha de Proposta

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Nome completo

Data de Nascimento

CPF

Telefone

Celular

Estado Civil

Capital Desejado R$

Valor que deseja investir por mês: R$

Deseja coberturas para cônjuge? Deseja coberturas para cônjuge? Sim Não

Encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho e gozando de plena saúde?

O(a) cônjuge encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho e gozando de plena saúde?

Tem deficiência de órgãos, membros ou sentido? Especifique o grau de deficiência e qual órgão, membro ou sentido.

O(a) cônjuge tem deficiência de órgãos, membros ou sentido? Especifique o grau de deficiência e qual órgão, membro ou sentido.

Possui ou já possuiu alguma doença, tais como: DIABETES, HIPERTENSÃO, TUMOR MALÍGNO (CÂNCER), DERRAME, DOENÇAS DE CHAGAS, LEUCEMIA, EFISEMA, CIRROSE, DOENÇAS RENAIS, NEUROLÓGICAS, CARDÍACAS, DIGESTIVAS, PULMONARES OU QUALQUER OUTRA DOENÇA?

O(a) cônjuge possui ou já possuiu alguma doença, tais como: DIABETES, HIPERTENSÃO, TUMOR MALÍGNO (CÂNCER), DERRAME, DOENÇAS DE CHAGAS, LEUCEMIA, EFISEMA, CIRROSE, DOENÇAS RENAIS, NEUROLÓGICAS, CARDÍACAS, DIGESTIVAS, PULMONARES OU QUALQUER OUTRA DOENÇA?

Existe alguma informação complementar as declaradas acima? Especifique abaixo as informações complementares.